慢性病现已成为严重威胁居民健康和社会发展的公共卫生问题。近年来随着老龄化的加剧以及经济持续高速增长所带来的高度紧张的生活节奏，我国慢性病患病人群呈现井喷式增长。发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出率高和控制率低是我国慢性病现状。

　　1、成立慢病管理团队；

　　2、社区卫生服务中心采取门诊、义诊及免费健康体检等形式，对可疑为慢病的患者，转诊至上级医院确诊；

　　3、慢病的分级管理；

　　4、慢病随访；

　　5、加强慢病患者的自我健康管理工作。

　　以高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、骨质疏松症等慢性病患者为目标人群，开展功能社区健康管理试点工作，帮助目标人群在慢性病发生前进行针对性干预，成功阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生发展过程，同时也解决区域慢性病筛查、预防和治疗信息化等问题。