介绍

　　脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，是急性脑血管病中病死率最高的疾病类型。

　　常发生于 50 岁以上的患者，而且大多数人伴有高血压病史。

　　脑出血的症状多种多样，取决于出血部位、严重程度以及受影响的组织范围大小。严重者可出现昏迷、口眼歪斜、视野缺失、肢体瘫痪等。

　　为什么脑出血这么可怕？

　　潘海鹏主任医师 成都363医院 神经外科

　　发病原因

　　基本病因

　　脑出血的发病原因涉及病因分型，尚无统一标准，原发性和继发性脑出血是目前较为认可的分类。

　　原发性脑出血:起源于小血管自发破裂的脑内出血，无明确病因直接引起。主要由长期高血压或淀粉样血管病引起的小血管（或穿支动脉）自发破裂导致，占所有脑出血的 78％ ～ 88％。

　　高血压:这种慢性病会在长时间内损伤血管壁。未经治疗的高血压是脑出血的主要可预防病因。

　　脑淀粉样血管病:随老化和高血压出现的一种血管壁异常的疾病。引发大出血前，可能会引起许多微小、不被察觉的出血。

　　继发性脑出血:由血管病变、血液成分异常或其他原因直接引起的脑内出血，占全部脑出血的 20％左右。常见病因如下:

　　血管畸形（动静脉畸形）:大脑内部和大脑周围的血管弱化，可能出生时就存在，但出现症状时才能诊断。

　　肿瘤:如脑肿瘤或动脉瘤。动脉瘤破裂，使血液流入大脑，导致脑卒中。

　　血液病:例如血友病和镰状细胞贫血。血友病患者的血液中缺少凝血机制所必需的凝血因子，一旦出血难以止住。而镰状细胞贫血由于红细胞的异常会出现溶血。这两种情况下，都可能伴发脑出血。

　　药物因素:如抗凝药、抗血小板药和拟交感神经药物。

　　危险因素

　　性别年龄:脑出血发病男女性比例为 1.5∶1，好发于中老年人，65 ～ 74 岁为 35 ～ 44 岁组的 27 倍。

　　抗凝药物:口服抗凝治疗者发生出血的风险增加 8 ～ 11 倍。

　　胆固醇水平:高胆固醇者发生脑出血的危险低，但是他汀类药物治疗并未增加出血的风险。

　　基因:携带载脂蛋白 ε4 等位基因者发生脑出血死亡率高。

　　季节因素:寒冷季节高发。

　　情绪因素:情绪波动或剧烈运动。

　　高危人群

　　下述人群更容易患脑出血，需加以注意:

　　高血压患者

　　糖尿病患者

　　高脂血症患者

　　吸烟饮酒者

　　滥用药物者

　　肥胖者

　　久坐不动者

　　高强度工作者

　　警惕年轻人高血压脑出血

　　董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科

　　症状表现

　　多数患者没有什么明显的前驱症状，少数有头晕、头痛及肢体无力等。症状通常在发病后数分钟至数小时内达到高峰，表现为血压明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识不清、抽搐等。患者症状的轻重主要取决于出血量和出血部位。

　　典型症状

　　通常在发病后数分钟至数小时内即可表现出典型症状，症状的轻重取决于出血量和出血部位。

　　说话和理解困难:可能会说话含糊不清或难以听懂别人的话。

　　面部或四肢麻木:脸、胳膊或腿可能突然麻木、无力或瘫痪，常发生于身体的一侧。

　　单眼或双眼视力障碍:突然单眼或双眼的视觉模糊或变黑，或者出现视物双影。

　　头痛:突然剧烈的头痛，可能伴有呕吐、头晕或意识改变。

　　行走困难:可能会绊倒或突然头晕，失去平衡或协调能力。

　　出血部位、出血量均影响着症状和表现，现按照出血部位分别进行详细梳理。

　　基底节区出血

　　主要可分为以下三种，其中壳核出血是高血压脑出血最常见的出血部位。

　　壳核出血:约占 50% ~ 60%，症状与血肿的部位和血肿量相关。出血量少，可能仅单纯的运动和感觉障碍，出血量大时患者很快昏迷，数小时内迅速恶化。

　　丘脑出血:约占 24%，表现为偏瘫、失语、精神障碍等。

　　尾状核头出血:较少见，表现为头痛、呕吐，也可能没有明显的肢体瘫痪。

　　脑叶出血

　　患者出现头痛、呕吐，癫痫发作比其他部位出血常见。肢体瘫痪较轻，一般不会昏迷。主要可分为以下四种:

　　额叶出血:前额痛、呕吐，癫痫发作是比较常见的特征。其他症状包括对侧轻偏瘫、共同偏视、精神障碍、尿便障碍等。

　　顶叶出血:偏瘫的症状较轻，但偏瘫感觉障碍显著。

　　颞叶出血:对侧中枢性舌、面瘫及上肢为主的瘫痪比较多见。可伴有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。

　　枕叶出血:对侧同向性偏盲，出现黄斑回避现象，对侧象限盲；可有一过性黑朦和视物变形，一般不会有肢体瘫痪。

　　脑干出血

　　约有 10% 的脑出血患者属于脑干出血的类型，其中脑桥出血最常见。具体介绍如下:

　　脑桥出血:突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。

　　中脑出血:轻症状者表现为突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼睛震颤、同侧肢体共济失调等。严重者很快出现意识障碍、四肢瘫痪以及去大脑强直，短时间内有生命危险。

　　延髓出血:患者可能突然猝倒，发生意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则和心律失常，有生命危险。轻者可表现为不典型的 Wallenberg 综合征。

　　小脑出血

　　发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及头后部疼痛等。不同出血量可有不同表现:

　　出血量较少:主要表现为小脑症状，如眼球震颤、病变侧共济失调、站立和行走不稳、肌张力降低及颈项强直、构音障碍和吟诗样语言，一般不会出现偏瘫。

　　持续增加后:除了会发生出血量较少所对应的症状外，还会出现展神经麻痹、侧视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及出现肢体瘫痪和或锥体束征等。

　　大量:当蚓部出血后，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔缩小呈针尖样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作、最后致枕骨大孔疝而死亡。

　　脑室出血

　　出血量不同，症状也存在一些差异。具体如下:

　　出血量较少:头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，但通常不伴有局限性神经体征。

　　出血量较多:患者很快昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，四肢肌张力增高。可能还伴有其他症状，如上消化道出血、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高及尿崩症，病情凶险。

　　并发症

　　由于脑组织坏死或发生缺血缺氧损伤，常引起循环系统、消化系统和呼吸系统等多种系统的并发症，如消化道出血、心律失常等。并发症不仅影响病人的神经功能恢复，不及时治疗甚至可能导致死亡。

　　脑出血的一些常见问题

　　钟书主任医师 中山大学附属第一医院广西医院 神经外科

　　如何预防

　　多数脑出血与特定的危险因素有关，加以控制即可有效预防脑出血发生或再发。具体预防方式如下:

　　治疗高血压:高血压是目前预防脑出血复发最重要的可干预危险因素。对发生过卒中事件的人群，不论既往是否有高血压史，开始降压治疗对于降低卒中，尤其是脑出血复发率都有明显效果。

　　安全用药:谨慎使用华法林或可卡因。如果正服用该药，应注意定期监测，以确保血药浓度处于安全水平。

　　控制慢性病:如糖尿病和高血脂等慢性疾病，并预防便秘。

　　生活规律:改变熬夜等不良生活习惯。

　　适当运动:养成锻炼的习惯，尤其是有氧运动，可以增加心血管功能，控制体重。

　　健康饮食:均衡营养。

　　心情舒畅:避免情绪激动。

　　交通安全:谨慎驾驶，系好安全带。骑摩托车或电动车时戴上安全帽。

　　戒烟限酒

　　脑出血的一些常见问题

　　钟书主任医师 中山大学附属第一医院广西医院 神经外科

　　检查

　　本病主要依靠头颅 CT 和 MRI 检查进行诊断。确诊后，医生会进一步评估脑出血的严重程度，这个过程通常需要结合患者的病史、症状体征和实验室检查结果。具体检查方法如下:

　　辅助检查

　　进行常规的实验室检查和其他检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。常规检查通常包括:

　　血糖、肝肾功能和电解质

　　心电图和心肌缺血标志物

　　全血计数，包括血小板计数

　　凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）

　　氧饱和度

　　影像学检查

　　头颅 CT:是确诊脑出血的首选检查，CT 可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况等，有助于指导治疗和判定预后。

　　头部 MRI :检查更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等。

　　脑出血复查项目要知道

　　张根明主任医师 东直门医院 神经内科

　　治疗方式

　　脑出血的基本治疗原则是脱水降颅压，减轻脑水肿；控制血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗等，大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

　　一般治疗

　　卧床休息:一般应卧床休息 2 ～ 4 周，避免情绪激动及血压升高。

　　保持呼吸道通畅:昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道。随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。

　　吸氧:有意识障碍、血氧饱和度下降或缺氧现象的患者应给予吸氧。

　　鼻饲:昏迷或吞咽困难的患者，如短期内不能恢复自主进食，则可通过鼻饲管进食。

　　对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药。便秘者可选用缓泻剂。

　　预防感染:加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。留置导尿时应做膀胱冲洗。昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。

　　观察病情:严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变。有条件时应对昏迷患者进行监护。

　　内科治疗

　　脱水降颅内压:首先以高渗脱水药为主，药物治疗的主要目的是减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成。

　　渗透性脱水剂甘露醇是最重要的降颅压药物。可同时静脉或肌肉注射呋塞米，二者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中应该监测尿量、水及电解质平衡。

　　甘油果糖，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功不全患者。

　　人血白蛋白静脉滴注，能提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，但价格昂贵，应用受限。

　　皮质类固醇因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药，应慎用。

　　调控血压:如脑出血急性期收缩压 ＞180 mmHg 或舒张压 ＞100 mmHg，可予以平稳降压治疗，并严密观察血压变化。

　　亚低温治疗:局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损恢复，改善患者预后，且无不良反应，安全有效。

　　止血治疗:对于严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者，推荐给予补充凝血因子和血小板。因口服华法林导致脑出血的患者，应立即停用华法林，给予维生素 K1，可静脉输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。因应用肝素引起的脑出血，应立即停用肝素，给予鱼精蛋白中和。

　　其他治疗

　　低钠血症宜缓慢纠正治疗。

　　中枢性高热大多采用物理降温。

　　下肢深静脉血栓形成高危患者，一般在脑出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，选用小剂量低分子肝素进行预防性抗凝治疗。

　　气管插管的患者需要静脉应用镇静剂。常用的镇静剂有二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等；镇痛药有吗啡、阿芬太尼等。

　　对于脑出血后 2 ~ 3 个月再次发生的癫痫样发作，需要长期、规律的抗癫痫药物治疗。

　　外科治疗

　　主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。同时应针对病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。

　　严重脑出血危及生命时，内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。但外科治疗较内科治疗通常增加严重致残风险。常见手术如下:

　　大骨瓣开颅血肿清除术:适用于出血量较大，中线结构偏移大于 1.0 厘米的患者。医生会根据 CT 等检查定位后，对患者进行全身麻醉，手术切开相应部位头皮，用特殊工具取下一直径约 3 ~ 5 厘米的骨瓣，切开部分脑组织找到血肿部位，清除血肿、彻底止血，最后视脑组织水肿情况选择复位骨瓣后缝合头皮，或骨瓣暂不复位直接缝合头皮等待二期颅骨修复。优点为可以在直视下将血肿完全清除，止血过程安全、可靠；缺点为手术时间长、创伤大。随着脑外科微创技术的发展，大型医院已较少运用。

　　小骨窗开颅血肿清除术:这是一种微创手术，主要适用于基底节区与颞叶出血。优点是操作比较简单、方便，入颅时间较短且创伤小；缺点是术中出血量较大、术后易出血、减压不彻底等。

　　立体定向血肿引流术:适用于脑内绝大多数部位出血。该手术操作相对简单，定位也很准确，也具有较好的安全性。

　　神经内镜下颅内血肿清除术:适用于绝大多数脑内部位的出血。优点是可直视、创伤小、清除血肿及时、对周围脑组织损伤小、术后并发症少且恢复快；缺点是手术空间小、视野较窄，清晰度易受血凝块影响，深部手术如果出现大出血，很难完全止血。

　　常见疑问

　　问:身边有人疑似脑出血了，我应该怎么办？

　　答:首先需要呼叫 120 急救车，因为脑出血是急症，发病 6 小时内病情可能会越来越重，不能在家观察。

　　其次观察患者意识是否清楚，若患者意识清楚，应就地等候救护车到来，避免活动；意识不清的患者，尽量保持呼吸顺畅，采取平躺的侧卧位，避免搬动。

　　运送至医院的途中，尽量保持平稳、避免颠簸，同时注意避免患者情绪激动，因为血压升高会进一步加重脑出血，运送的途中还应注意观察患者的表情及意识变化。

　　入院后，将患者的发病过程描述给医生。

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　　王泷副主任医师 北京医院 神经外科

　　营养与饮食

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　　王慧敏主任医师 新乡市中心医院 神经内科

　　注意事项

　　精心的照料和护理，能最大限度恢复患者生活自理和劳动能力，提高生活质量。脑出血病程长，大部分患者往往没有完全康复就出院。出院后患者和家人应注意以下事项:

　　充足休息:避免体力和脑力劳动过度，过度劳累可再次诱发脑出血。

　　生活规律:保持有规律的饮食、作息。

　　积极治疗:遵医嘱服药，积极控制高血压；家人应鼓励和督促患者服药，以防复发。

　　安全环境:居住环境要通风、透光、安静，地面不宜过滑。

　　乐观情绪:不要独居，要注意保持心情开朗乐观，避免情绪过于激动。

　　适当运动:坚持中低强度的有氧运动。

　　健康饮食:少吃油腻食物；多吃高纤维素食物，如菠菜、青菜等蔬菜；多吃高营养食物，如蛋奶、鱼肉；多喝水，多吃香蕉、橘子等水果。戒烟戒酒。

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　　潘海鹏主任医师 成都363医院 神经外科

　　康复锻炼

　　脑出血患者出院后瘫痪肢体的良好姿势摆放至关重要:

　　健侧卧位:患侧在上，身前用枕头支撑，背后也用枕头依靠，患侧上肢自然伸展，患侧下肢屈曲。

　　患侧卧位:患侧在下，患者背后用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢微屈，健侧上肢自然位，下肢呈迈步状。

　　仰卧位:患侧臀部和肩胛部用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢屈膝，头稍转向患侧。

　　半卧位:患者患侧后背、肩部、手臂、下肢用枕头支撑，患侧上肢伸展、下肢微屈。

　　卧位时可对患者进行被动关节活动训练，以保持瘫痪肢体的关节功能，防止关节僵硬和畸形。

　　脑出血患者发病后半年之内都有进一步康复的可能，最初 3 个月内神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。故在脑出血吸收后，病情平稳，生命体征稳定，应尽快康复治疗。常用康复功能训练如下:

　　功能训练:面瘫功能锻炼、语言吞咽功能训练、认知功能训练、肢体功能锻炼、手功能训练和步行功能训练等。

　　协调训练:转移训练和平衡协调能力的训练。

　　运动训练:诱发患者的主动运动和关节被动活动。

　　根据脑出血后可能出现身体各部位功能障碍，可进行以下康复训练:

　　运动功能障碍:

　　肌肉无力:适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化。肌电生物反馈疗法联合常规治疗。

　　痉挛:推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。

　　强制性运动疗法:该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的。

　　减重步行训练:训练通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供了对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步态循环。推荐减重步行训练用于脑出血 3 个月后轻到中度步行障碍的病人。

　　感觉障碍:可采用特定感觉训练和/或感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。如使用疼痛、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等。

　　认知障碍:推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。

　　语言障碍:需针对语音和语义障碍进行治疗，早期可给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练。口语理解严重障碍者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。

　　构音障碍:推荐构音障碍的治疗方法包括:生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法。采用增强和替换交流系统对严重构音障碍者的功能活动可能有益。

　　吞咽障碍:可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动。

　　排泄障碍:制定和执行一个个体化的膀胱训练计划，可应用提醒排尿的方法。推荐对于持续便秘或大便失禁者应执行一个肠道的管理计划。

　　心肺功能障碍:一旦下肢肌群具备足够的力量，康复训练即应包括增强心血管适应性方面的训练。可进行平板步行训练、水疗训练等。

　　压疮:建议使用合适的姿势、定时翻身，使用气垫床和海绵垫。酌情使用预防压疮的辅料，避免使用圆形气圈。

　　脑出血患者，抓住三个黄金恢复期，有助于快速康复。

　　杨涛副主任医师 黄河中心医院 神经外科

　　预后

　　治愈情况

　　脑出血不能自愈。

　　脑出血总体预后较差。

　　脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。

　　预后与出血量、出血部位、意识状态及有无并发症有关。

　　脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。

　　与脑梗死不同，不少脑出血患者起初的严重神经功能缺损可以相对恢复良好，甚至可以完全恢复正常。

　　如果血压控制良好，一般高血压脑出血的复发相对较低，但动-静脉血管畸形所致脑出血例外，年再发率接近 2％。

　　危害性

　　脑出血具有高致死率，急性期致死率可达 30% ～ 40%。

　　即便病情稳定，也具有很高的致残率，如感觉障碍、语言障碍、运动障碍等。

　　高发病率、高死亡率和高致残率，给社会、家庭和患者带来沉重的负担。